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의료급여제도란?

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민(국민기초생활수급자 등)의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다.

의료급여 이용절차

원칙적으로 제1차 의료급여 기관에서 진료 를 받을 수 있고, 상위기관의 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서 를 발급받아 진료를
받을 수 있음

의료급여 이용절차3단계

의료급여기관 이용 시 본인부담금액

의료급여기관 이용 시 본인부담금액

구분,1차(의원,2차,3차,약국),특수장비촬영(CT,MRI,PET)으로 나타낸 본인부담금액

구분 1차(의원) 2차 3차 약국 특수장비촬영 (CT,MRI,PET)
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

 

  • ※  경증질환으로 종합병원 이용시는 전체 약값의 3% 본인부담

※  CT 등 특수장비 촬영이나 고가 치료제 등은 급여기준에 따라 비급여 또는 전액 본인 부담

  • ※  2종 장애인 본인부담금 일부 장애인의료비에서 지원됨(외래 : 1차-750원, 2차 3차 - 본인부담금 전액)
  •  
  • ※ 비급여 항목은 본인이 부담해야 함

의료급여 상한일수

  • 의료급여일수

    매년 1월 1일부터 12월 31일까지 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원일수, 그리고 투약일수를 모두 합산한 일수

  • 의료급여 상한일수
    • 수급권자가 의료급여 기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수
      • 107개 희귀난치성질환 : 각 질환별 연간 365일
      • 11개 만성 고시질환 : 각 질환별 연간 365일
      • 그 외 기타질환 : 모두 합산하여 연간 365일

의료급여일수 연장승인

  • 의료급여 상한일수(365일)를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 의료급여 상한일수를 초과하기 전에 시·군·구청에서 연장승인을
    받아야 함
    • 107개 희귀난치성 질환, 11개 만성 고시질환 : 90일(1회)
    • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)
      의료급여일수 연장승인 절차
  • 심사 : 시·군·구 의료급여심의위원회

    ※ 연장승인 미신청자는 의료급여 상한일수를 초과한 날부터 병·의원 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함

선택의료급여기관제도

하나의 질병으로 여러 의료급여기관을 이용하거나, 중복투약으로 건강상 위해 발생가능성이 높은 수급자를 대상으로 수급자 본인이
선택한 의료급여기관에서 관리를 받도록 하고 본인부담을 면제 해주는 제도

  • 적용대상자
    • 107개 희귀난치성 질환 및 11개 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
    • 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
  • 적용기간

    차기 연도말까지

  • 미신청시

    차기 연도말까지 급여제한

건강생활유지비 지원

의료급여 1종 수급자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용일부를 지원

  • 지원대상자 : 의료급여 1종 수급자

    ※지원 제외자 : 본인부담 면제자 (18세 미만자, 등록 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기 이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관이용자, 노숙인)

  • 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원

    건강생활유지비는 현금으로 지급하지 않으며 수급자별 국민건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금

중증질환자 산정특례 등록

  • 지원대상

    의료급여 수급자 중 중증질환에 해당하는 암환자, 심장 및 뇌혈관질환으로 수술을 한 자, 중증 화상환자

    ※ 다만, 심장·뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원

  • 지원내용

    본인부담금 경감(의료급여2종) 또는 입원식대 경감

  • 신청절차

    민원인 또는 병원에서 의료급여 산정특례 등록신청서를 작성하여 직접방문 또는 우편송부를 통해 관할 시·군·구, 읍·면·동에 신청

희귀난치성질환자 등록

  • 등록대상

    희귀난치성질환자 산정특례 107개 질환군 대상자

    ※인체면역결핍바이러스질환자는 등록대상에서 제외

  • 지원내용
    • 확진판정을 받고 등록신청서를 제출한 경우에 한하여 의료급여 산정특례 대상 희귀난치성질환자로 인정 (등록 대상자 본인 의료급여 1종 부여)
    • 외래 진료시 의료급여 비용 전액 본인부담 면제
  • 신청절차

    환자 또는 대리인이 시·군·구, 읍·면·동에 등록신청서를 작성하여 방문, 팩스, 우편을 통해 제출

  • 재등록 방법

    희귀난치성질환자 등록 후 종료일이 도래하기 한달 전부터 동질환에 대한 진단서 재 제출하면 종료일 다음날부터 5년간 등록기간 연장처리

임신·출산 진료비 지원

  • 지원대상 : 의료급여 수급자 중 임신이 확인된 자

    시·군·구에서 임신·출산 진료비 지원을 “결정한 날~출산예정일로부터 60여일이 지난 날 (출산예정일+60일)

  • 지원금액

    1,2종 구분없이 50만원, 다태아의 경우 70만원 (기간내 미사용분은 소멸)

  • 신청절차

    대상자는 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서 및 임신사실증명서를 관할 시·군·구, 읍·면·동에 제출하여 신청

장애인보장구 지원

  • 지원대상 : 의료급여수급자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
  • 지원품목 : 의자, 보조기, 휠체어, 전동스쿠터 등 84개 품목
  • 지원규칙
    • 의자, 보조기 및 정형외과용 구두 와 전동보장구 및 보청기에 대해서는 공단에 등록한 보장구 업소에서만 구입한 경우에만
      의료급여를 적용함
    • 각 보장구별 내구연한 내 1회 지원
  • 지원비율

    유형별 기준액 이내의 보장구를 구입한 경우 100%지원

    ※ 당해연도 예산 범위 내에서 지급함으로 예산 조기소진 시 지원 불가

  • 사후점검 : 급여지급 후 3개월 경과 시점

의료급여 노인틀니

  • 대상자 : 만 70세 이상 의료급여 수급권자
  • 급여대상

    레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리

  • 본인부담 : 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%
  • 급여횟수 : 원칙적으로 7년에 1회 적용

    ※ 보건소 노인의치보철사업등 타 틀니사업과 중복 불가

  • 지원절차 : 틀니 등록신청서를 병원에서 발급받아 시·군·구, 읍·면·동에 제출
    틀니 지원절차 (자세한내용은 아래 참조)
    • 1 틀니 대상자 등록신청서 발급요청
    • 2 진단 후 수급권자에게 틀니 등록신청서 발급
    • 3 보장기관에 등록신청서 제출 (발급 후 7일 이내 방문 제출)
    • 4 중복급여여부 확인 후 틀니대상자로 적합한 신청인 등록
    • 5 행복e음 등록사항 공단 자격관리시스템에 전송
    • 6 의료급여기관 재방문하여 틀니시술 시작
    • 7 건보공단에 진료확인번호 요청
    • 8 의료급여기관에 진료확인번호 전송
    • 9 진료정보 보장기관에 전송

의료급여 부정청구 신고 포상금 제도

국민의 조세로 운영되는 의료급여기금의 건전한 관리와 수급자의 권익 보호 및 의료급여기관의 올바른 진료비 청구 풍토를 조성

  • 수급내역통보 자료 활용

    의료급여 수급자에게 상한일수 통보시 수급내역을 아울러 통보하므로 본인의 진료내용 확인 가능

  • 신고대상

    의료급여기관(병·의원 및 약국)에서 진료(조제) 받은 내역이 국민건강보험공단에서 통보한 진료 내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고

  • 신고방법

    주소지 관할 보장기관(시청)에 직접 방문하거나 인터넷·우편 또는 팩스를 이용하여 보장기관, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 신고

  • 포상금 지급대상 및 지급액
    • 의료급여기관 등의 허위·부당 청구가 확인된 경우
    • 2천원 이상, 2만원 미만인 경우 : 6천원
    • 2만원 이상인 경우 : 의료급여기금 환수액의 50%
    • 포상금 최고한도는 300만원을 초과할 수 없음

동일성분 의약품 중복투약자 관리

동일상병으로 여러 의료급여기관을 다니며 동일성분 의약품을 중복 투약함에 따른 건강상의 위해를 방지하여 수급권자의 건강수준 향상

  • 중복투약 관리기준
  • 중복투약 시 약제비 전액본인부담 기준
    • 최초위반자 : 중복투약사실통지서 발송 및 사례관리 실시·계도 통해 의료이용행태 개선을 위한 시정 기회 부여
    • 2차 위반자 : 3개월 동안 조제료 등을 포함한 약제비(약국에서 소요되는 급여비용) 전액을 본인부담
    • 가중제재 : 3개월 동안 약제비 전액 본인 부담했던 수급권자가 연속하여 다시 기준을 위반하여 중복 투약한 경우, 6개월 동안 약제비 전액본인부담

의료급여 사례관리 사업

의료급여사례관리란, 의료급여수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급자의 욕구를 사정하고, 건강상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정

  • 필요성
    • 수급권자의 의료욕구에 신속히 대응
    • 수급권·의료공급자의 합리적 의료관행 유도 및 의료급여 재정의 효율적 관리
  • 사례관리 대상 분류

    장기입원자, 고위험군, 집중관리군, 신규 의료급여수급자
    (급여일수, 이용 의료기관 수, 질병정도 등을 고려하여 대상자를 선정)

BBS401

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담당부서 복지정책과생활보장팀 문의 031-980-2622 최종수정일 2017-02-10
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