의료급여사업


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대한민국 평화문화1번지 김포

의료급여제도란?

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민(국민기초생활수급자 등)의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다.

의료급여 이용절차

원칙적으로 제1차 의료급여 기관에서 진료 를 받을 수 있고, 상위기관의 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서 를 발급받아 진료를
받을 수 있음

의료급여 이용절차3단계

의료급여기관 이용 시 본인부담금액

의료급여기관 이용 시 본인부담금액

구분,1차(의원,2차,3차,약국),특수장비촬영(CT,MRI,PET)으로 나타낸 본인부담금액

구분 1차(의원) 2차 3차 약국 특수장비촬영 (CT,MRI,PET)
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

 

  • ※  경증질환으로 종합병원 이용시는 전체 약값의 3% 본인부담

※  CT 등 특수장비 촬영이나 고가 치료제 등은 급여기준에 따라 비급여 또는 전액 본인 부담

  • ※  2종 장애인 본인부담금 일부 장애인의료비에서 지원됨(외래 : 1차-750원, 2차 3차 - 본인부담금 전액)
  •  
  • ※ 비급여 항목은 본인이 부담해야 함

의료급여 상한일수

  • 의료급여일수

    매년 1월 1일부터 12월 31일까지 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원일수, 그리고 투약일수를 모두 합산한 일수

  • 의료급여 상한일수
    • 수급권자가 의료급여 기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수
      • 107개 희귀난치성질환 : 각 질환별 연간 365일
      • 11개 만성 고시질환 : 각 질환별 연간 365일
      • 그 외 기타질환 : 모두 합산하여 연간 365일

의료급여일수 연장승인

  • 의료급여 상한일수(365일)를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 의료급여 상한일수를 초과하기 전에 시·군·구청에서 연장승인을
    받아야 함
    • 107개 희귀난치성 질환, 11개 만성 고시질환 : 90일(1회)
    • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)
      의료급여일수 연장승인 절차
  • 심사 : 시·군·구 의료급여심의위원회

    ※ 연장승인 미신청자는 의료급여 상한일수를 초과한 날부터 병·의원 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함

선택의료급여기관제도

하나의 질병으로 여러 의료급여기관을 이용하거나, 중복투약으로 건강상 위해 발생가능성이 높은 수급자를 대상으로 수급자 본인이
선택한 의료급여기관에서 관리를 받도록 하고 본인부담을 면제 해주는 제도

  • 적용대상자
    • 107개 희귀난치성 질환 및 11개 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
    • 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
  • 적용기간

    차기 연도말까지

  • 미신청시

    차기 연도말까지 급여제한

건강생활유지비 지원

의료급여 1종 수급자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용일부를 지원

  • 지원대상자 : 의료급여 1종 수급자

    ※지원 제외자 : 본인부담 면제자 (18세 미만자, 등록 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기 이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관이용자, 노숙인)

  • 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원

    건강생활유지비는 현금으로 지급하지 않으며 수급자별 국민건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금

중증질환자 산정특례 등록

  • 지원대상

    의료급여 수급자 중 중증질환에 해당하는 암환자, 심장 및 뇌혈관질환으로 수술을 한 자, 중증 화상환자

    ※ 다만, 심장·뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원

  • 지원내용

    본인부담금 경감(의료급여2종) 또는 입원식대 경감

  • 신청절차

    민원인 또는 병원에서 의료급여 산정특례 등록신청서를 작성하여 직접방문 또는 우편송부를 통해 관할 시·군·구, 읍·면·동에 신청

희귀난치성질환자 등록

  • 등록대상

    희귀난치성질환자 산정특례 107개 질환군 대상자

    ※인체면역결핍바이러스질환자는 등록대상에서 제외

  • 지원내용
    • 확진판정을 받고 등록신청서를 제출한 경우에 한하여 의료급여 산정특례 대상 희귀난치성질환자로 인정 (등록 대상자 본인 의료급여 1종 부여)
    • 외래 진료시 의료급여 비용 전액 본인부담 면제
  • 신청절차

    환자 또는 대리인이 시·군·구, 읍·면·동에 등록신청서를 작성하여 방문, 팩스, 우편을 통해 제출

  • 재등록 방법

    희귀난치성질환자 등록 후 종료일이 도래하기 한달 전부터 동질환에 대한 진단서 재 제출하면 종료일 다음날부터 5년간 등록기간 연장처리

임신·출산 진료비 지원

  • 지원대상 : 의료급여 수급자 중 임신이 확인된 자

    시·군·구에서 임신·출산 진료비 지원을 “결정한 날~출산예정일로부터 60여일이 지난 날 (출산예정일+60일)

  • 지원금액

    1,2종 구분없이 50만원, 다태아의 경우 70만원 (기간내 미사용분은 소멸)

  • 신청절차

    대상자는 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서 및 임신사실증명서를 관할 시·군·구, 읍·면·동에 제출하여 신청

장애인보장구 지원

  • 지원대상 : 의료급여수급자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
  • 지원품목 : 의자, 보조기, 휠체어, 전동스쿠터 등 84개 품목
  • 지원규칙
    • 의자, 보조기 및 정형외과용 구두 와 전동보장구 및 보청기에 대해서는 공단에 등록한 보장구 업소에서만 구입한 경우에만
      의료급여를 적용함
    • 각 보장구별 내구연한 내 1회 지원
  • 지원비율

    유형별 기준액 이내의 보장구를 구입한 경우 100%지원

    ※ 당해연도 예산 범위 내에서 지급함으로 예산 조기소진 시 지원 불가

  • 사후점검 : 급여지급 후 3개월 경과 시점

의료급여 노인틀니

  • 대상자 : 만 70세 이상 의료급여 수급권자
  • 급여대상

    레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리

  • 본인부담 : 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%
  • 급여횟수 : 원칙적으로 7년에 1회 적용

    ※ 보건소 노인의치보철사업등 타 틀니사업과 중복 불가

  • 지원절차 : 틀니 등록신청서를 병원에서 발급받아 시·군·구, 읍·면·동에 제출
    틀니 지원절차 (자세한내용은 아래 참조)
    • 1 틀니 대상자 등록신청서 발급요청
    • 2 진단 후 수급권자에게 틀니 등록신청서 발급
    • 3 보장기관에 등록신청서 제출 (발급 후 7일 이내 방문 제출)
    • 4 중복급여여부 확인 후 틀니대상자로 적합한 신청인 등록
    • 5 행복e음 등록사항 공단 자격관리시스템에 전송
    • 6 의료급여기관 재방문하여 틀니시술 시작
    • 7 건보공단에 진료확인번호 요청
    • 8 의료급여기관에 진료확인번호 전송
    • 9 진료정보 보장기관에 전송

의료급여 부정청구 신고 포상금 제도

국민의 조세로 운영되는 의료급여기금의 건전한 관리와 수급자의 권익 보호 및 의료급여기관의 올바른 진료비 청구 풍토를 조성

  • 수급내역통보 자료 활용

    의료급여 수급자에게 상한일수 통보시 수급내역을 아울러 통보하므로 본인의 진료내용 확인 가능

  • 신고대상

    의료급여기관(병·의원 및 약국)에서 진료(조제) 받은 내역이 국민건강보험공단에서 통보한 진료 내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고

  • 신고방법

    주소지 관할 보장기관(시청)에 직접 방문하거나 인터넷·우편 또는 팩스를 이용하여 보장기관, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 신고

  • 포상금 지급대상 및 지급액
    • 의료급여기관 등의 허위·부당 청구가 확인된 경우
    • 2천원 이상, 2만원 미만인 경우 : 6천원
    • 2만원 이상인 경우 : 의료급여기금 환수액의 50%
    • 포상금 최고한도는 300만원을 초과할 수 없음

동일성분 의약품 중복투약자 관리

동일상병으로 여러 의료급여기관을 다니며 동일성분 의약품을 중복 투약함에 따른 건강상의 위해를 방지하여 수급권자의 건강수준 향상

  • 중복투약 관리기준
  • 중복투약 시 약제비 전액본인부담 기준
    • 최초위반자 : 중복투약사실통지서 발송 및 사례관리 실시·계도 통해 의료이용행태 개선을 위한 시정 기회 부여
    • 2차 위반자 : 3개월 동안 조제료 등을 포함한 약제비(약국에서 소요되는 급여비용) 전액을 본인부담
    • 가중제재 : 3개월 동안 약제비 전액 본인 부담했던 수급권자가 연속하여 다시 기준을 위반하여 중복 투약한 경우, 6개월 동안 약제비 전액본인부담

의료급여 사례관리 사업

의료급여사례관리란, 의료급여수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급자의 욕구를 사정하고, 건강상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정

  • 필요성
    • 수급권자의 의료욕구에 신속히 대응
    • 수급권·의료공급자의 합리적 의료관행 유도 및 의료급여 재정의 효율적 관리
  • 사례관리 대상 분류

    장기입원자, 고위험군, 집중관리군, 신규 의료급여수급자
    (급여일수, 이용 의료기관 수, 질병정도 등을 고려하여 대상자를 선정)

BBS401

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담당부서 복지정책과 생활보장팀 문의 031-980-2622 최종수정일 2017-02-10
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